Балинт-группа в работе со студентами-психологами. Опыт, накопленный в университете


(Сборник Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis, Bd. 1, „Springer-Verlag“, 1988, стр. 98-109)


1. Краткие предварительные замечания о сути метода


Насколько я знаю, метод Балинт-групп следует считать абсолютно психоаналитическим. А это означает, что я применяю метод, преследующий цель: осознание бессознательного измерения складывающихся межличностных отношений. В этом объединяются и участники Балинт-группы, и её руководитель. При этом всем участникам совершенно ясно, что достичь подобного рода цели можно только преодолением больших трудностей (сопротивление). Трудности, возникающие при достижение цели, и являются предметом деятельности Балинт-группы. Они проявляются расстройствами отношений (перенос и контрперенос). Причина таких расстройств обнаруживается и интерпретируется с помощью психоаналитических методов (интерпретация).


В классической психоаналитической ситуации индивидуального лечения (отношения двоих людей) цель достигается посредством свободных ассоциаций пациента и свободно витающего внимания психотерапевта. В Балинт-группе ассоциации вначале даёт участник, докладывающий случай, а затем – остальные участники группы, в то время как руководитель исследует интеракционные (межличностные) явления в принципе тем же самым способом, который характерен и для работы в классической психоаналитической ситуации (свободно витающее внимание).


При этом было бы совсем неплохо различать следующие три измерения (уровня):

1.Бессознательное измерение отношений между докладчиком и его клиентом в ситуации «Там и Тогда», относящееся к реальным встречам обоих персон. Эта встреча подвержена искажениям в результате взаимного проявления переносов и контрпереносов.

2. Бессознательное измерение отношений в ситуации «Здесь и Сейчас», относящееся к реалиям Балинт-группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов:
- отношение между докладчиком и руководителем
- отношение между докладчиком и группой
- отношение между группой и руководителем (групповой перенос), а также
- отношение между отдельными участниками группы и руководителем.

3. Бессознательное измерение, в котором хотя и отражаются отношения, связанные с ситуацией «Там и Тогда», о которых рассказывает докладчик, но актуальны они для отношения Балинт-группы в ситуации «Здесь и Сейчас». Это измерение также соответствует переносам, поскольку переносимые паттерны отношений, проявлявшиеся прежде в ситуации с клиентом теперь повторяются, отражаются, подвергаются рефлексии или отображаются в Балинт-группе. Вот этот последний уровень и оказывается рабочей плоскостью Балинт-группы. Именно в ней будут интерпретироваться предъявляемые для анализа первоначальные отношения между докладчиком и клиентом, а также между клиентом и докладчиком.


Протекающие во втором уровне процессы переноса мешают достичь цели Балинт-группы, а именно, осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отзеркаливающих феноменов третьего измерения. С учётом психоаналитической концепции переноса-контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники Балинт-группы смогут обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы. А это уже означает, что участники должны уметь контролировать свой контрперенос. Говоря другими словами: они должны быть способными его обнаруживать,
- не реагируя на складывающуюся ситуацию бесконтрольно (горизонтальность отношений)
- сохраняя возможность проверять обнаруживающиеся в самих себе чувства на их качество, содержание и форму (вертикальность персоны).


Когда участники группы становятся к этому способны, тогда цель Балинт-группы достигнута. Но в нашей статье нас, прежде всего, интересует путь достижения этой цели. Как и любые другие пути жизни, он усеян шипами и вымощен камнями. И, тем не менее, можно научиться по нему идти, и именно посредством особого обучающего процесса, который мы называем «процессом групповых отношений» (Argelander, 1979). Практикующим врачам на всё обучение необходимо затратить 2-3 года при еженедельных семинарских занятиях в течение полутора часов (10 месяцев в году) (Loch, 1984). Моя работа с врачами тоже говорит в пользу такого срока.


2. Студенты-психологи в качестве участников Балинт-группы


В отличие от уже испечённых врачей в университете мы имеем дело с молодыми студентами, которые ещё учатся. Они находятся в стадии так называемой «поздней подростковости» (P. Blos) и ещё не полностью сформировали свою личностную идентичность, да и достаточно высокой профессиональной компетентности пока не достигли. Цель студентов заключается в получении хорошего образования, чтобы по завершении учёбы уметь хорошо справляться с выбранной ими деятельностью.


Rehberger (1977) обнаружил у студентов-медиков с огромным беспокойством переживаемую ими неуверенность при выполнении роли врача, для этого им достаточно было встретиться с больным; Rehberger интерпретировал это как проявление специфичной защиты от внутренней тревоги, возникающей под воздействием одновременных переживаний агрессии и симпатии к пациенту во время встречи с ним. Возникающая у студентов огромная потребность в самопознании явилась одним из следствие семинарской Балинт-работы; на работе в группе, прежде всего, сказывалось особое характерологическое и социальное положение конкретных студентов и их личностная откликаемость к проявившимся в результате Балинт-работы страданиям и внутренним конфликтам. Даже несмотря на это Балинт-группы доказали свою огромную эффективность в работе со студентами-медиками (Luban-Plozza, 1977, 1979; Freyberger, 1977).


70% студентов-психологов хотят работать в области клинической психологии или психотерапии: в медицинском учреждении, в консультационном пункте, в психотерапевтической амбулатории или в психиатрической больнице. У многих из студентов можно выявить латентную потребность помочь самому себе (Goebel-Siefert, .., 1980). Поэтому вряд ли кого будет удивлять то, что лекции и семинары Института психоанализа Франкфуртского университета (ФРГ) довольно хорошо посещаются.


В любом психоаналитическом курсе речь идёт о межличностных отношениях: как в учении о психоаналитических методах, так и в разных разделах психоаналитической теории, но особенное внимание на них обращается в группах самопознания и на супервизии, причём группы супервизии для меня являются синонимом Балинт-групп.


Если в группе самопознания речь, прежде всего, идёт о том, чтобы получше себя узнать – посредством интроспекции, и всё ради расширения самовосприятия в недоступных ранее областях, то группа супервизии нацелена, в явном согласии с данным вначале определением метода Балинт-группы, на бессознательное измерение трёх перечисленных нами уровней отношений, причём по сравнению с Балинт-группами, проводимыми с практикующими врачами, отмечаются следующие характерные особенности:
1. Во время психологической практики, длящейся 6 месяцев и заканчивающейся клинико-психологическим коллоквиумом, неопытный студент пребывает со своим первым клиентом на первом уровне отношений. Некоторым студентам удаётся и после завершения практики проработать со своим клиентом ещё несколько месяцев. Некоторые из студентов находят своих клиентов сами, скажем среди соседей или из студенческой среды. Довольно часто клиентами студентов оказываются пациенты с тяжёлыми нарушениями: патоманы (наркоманы и сходные формы патологии), психотики или делинквентные (склонные к правонарушениям) подростки.
2. На втором уровне отношений для каждого из участников показываются четыре вышеназванных формы процесса переноса: a) перенос докладчика на руководителя, b) перенос докладчика на группу, c) перенос группы как единого целого на руководителя и d) перенос отдельных участников группы на руководителя.


Проведённые нами эмпирические исследования с помощью психоаналитического интервью довольно часто обнаруживали у студентов-психологов проявляемые в переносе тревогу и агрессию. А, кроме того, выявлялись черты, присущие позднему подростковому периоду: неуверенность в себе и недостаточная самостоятельность, соединённая со страхом близости, плюс ко всему прочему излишняя заинтеллектуализированность, повышенная склонность отреагировывать и проецировать. И, тем не менее, в Гисен-тесте исследованные нами студенты-психологи оказались более нормальными по сравнению с невротиками. Перенос всей группы и отдельных её участников на руководителя колебался между латентной зависимостью и возмущённостью. Перенос участников друг на друга характеризовался внешне проявляемой солидарностью и латентным соперничеством друг с другом. В анализе материала, в котором обнаруживаются темы страха, мы неоднократно находили повышенные значения стыда, страха быть обиженным и выброшенным. Уже названный нами страх близости был обнаружен и при помощи так называемого анализа протокольных записей (Rost, 1981).


3. Довольно долго на семинарских занятиях в отношениях студентов-психологов к группе не обнаруживается основная плоскость отношений, а именно, повторение, отражение или рефлексия отношений между студентом-докладчиком и клиентом.


В соответствии с моим опытом групповой процесс в Балинт-группах со студентами-психологами характеризуется следующими особенностями:

1. Представляются случаи с поразительно тяжёлыми расстройствами, например, асоциальные, психотические, патоманические клиенты. Заняться поподробнее подобного рода случаями, как правило, не представляется возможным, так как вскоре становится ясно, что докладчику-студенту оказалась явно не по силам конфронтация со столь тяжёлым случаем. Интерпретация, что предъявление тяжёлого случая может свидетельствовать о непосильной ноше, взятой на себя докладчиком, позволяет участникам группы направить свой взор на проблему того, почему именно нужно было отыскать столь тяжёлый случай.


Постепенно обнаружилось:


- все студенты в отношениях со своими клиентами вначале берут на себя непосильную ношу
- помощь студентов клиентам бессознательно означает желание студентов самим получить подобного рода помощь: «Мы и сами нуждаемся в помощи, но из-за гордости не можем об этом заявить открыто, лишь только бессознательно выбранный нами случай косвенно свидетельствует о таковом желании».

 


Предъявление тяжёлого случая поэтому в переносе символизирует бессознательный призыв к руководителю о помощи: «Помоги нам и пойми нас в нашем тяжёлом положении, в котором мы пребываем в одиночестве!». А ещё предъявление такого случая означает упрёк, адресованный ко всем авторитетам вместе взятым: «Как Вы могли допустить такое, что на улице можно встретить людей со столь тяжёлыми расстройствами! Если бы Вам удалось им вовремя помочь или предотвратить патологическое развитие, тогда нам не пришлось бы мучаться от работы со столь тяжёлыми случаями!»


2. Вторая примета: часто предъявляются случаи, в которых рассказывается о пациенте, имеющем большие проблемы с группой, в которой он живёт. Существуют соседи, которые никогда не понимают друг друга, коллектив врачей, где каждый врач живёт в своём собственном мире, консультационные пункты, в которых царит повальное соперничество среди сотрудников. Как и в любом из докладываемых случаев здесь точно также реальная плоскость отношений, отражающая действительное положение вещей, искажена ирреальным уровнем отношений в смысле доминирования переносов. В сообщениях о межличностных проблемах своих клиентов участники-студенты бессознательно показывают конфликты в своей собственной учебной группе, свои собственные соперничество и агрессивность, которую они вынуждены проецировать вовне из-за «необходимости» демонстрировать для всех солидарность с группой.


3. Третья примета: Так как студенты-психологи, как правило, проходят практику в медицинских учреждения, то часто наблюдаются конфликты между практикантами и представителями этих учреждений. Это – конфликты зависимости и лояльности практикантов по отношению к руководству консультационного пункта. Подобного рода конфликты зависимости и лояльности очень легко возникают и по отношению к руководителю Балинт-группы: «К кому же я должен больше прислушиваться: к другим участникам группы или к руководителю?» Или: «Не предаю ли я однокурсников, идеализируя руководителя?» Или: «Когда я прикрываюсь группой, я вообще ничему не научаюсь, следовательно, мне необходимо преодолевать свой страх зависимости, чтобы что-либо принять». Игнорирование авторитета может содержать в себе и защитный аспект, и именно тогда, когда защищается своё собственное потаённое желания самому быть руководителем.


4. Технические проблемы, связанные с руководством


В работе с Балинт-группами психологов-студентов необходимо выявлять и аналитически прорабатывать три названных нами характеристики проявляющихся областей бессознательных проблем: 1) чрезмерных перегрузок студентов в работе с клиентами; 2) особых отношений участников к группе и 3) проблем, связанных с работой в медицинском учреждении.

Таким образом, Балинт-группы со студентами-психологами требуют особой техники ведения группы. Поэтому возникает необходимость модификации техники по сравнению с обычной работой в Балинт-группе: руководитель должен заметить и проработать проблемы участников, скрывающиеся за сообщениями о удивительно тяжёлых случаях. А ещё руководитель должен постоянно думать о возможности прямых переносов участников на руководителя, группы – на него и других участников. Если довольно долгое время участники совершенно не задумываясь в сообщениях о проблемах, возникающих в их первых случаях, представляют свои собственные проблемы, то при правильной технике руководителя участники научаются позднее видению того, что именно они сами делали в инициальной фазе Балинт-группы по причинам защиты. Это будет делаться тем легче, чем больше руководителю будет удаваться понимать и интерпретировать бессознательные желания участников. Тогда защита перестаёт быть необходимой, так как проблемы всё равно косвенно отражаются в отзеркаливающих феноменах.


Переход от первой ко второй стадии группового процесса в Балинт-группах со студентами-психологами полностью зависит от признания вполне обоснованных ограничений, накладываемых реальными отношениями. И тем быстрее будут замечаться и преодолеваться мешающие переносы участников на руководителя, группы – на руководителя и участников – друг на друга. Существующую при этом опасность того, что Балинт-группа выродится в группу самопознания, можно устранить тем, что руководитель постоянно рассматривает мешающие работе переносы, не упуская из виду главную задачу Балинт-группы – разбор конкретного случая. В результате группа никогда не будет выходить за присущие ей профессиональные рамки (Roth, 1984).


А вообще-то руководитель может прояснить особенности конкретных студентов-психологов в целом ряде предварительных разговоров до начала работы над представляемыми случаями. Можно заранее обращать внимание и учитывать особые качества студенческой популяции. Тогда, как правило, неизбежные осложнения в работе со студенческими Балинт-группами можно вовремя устранить. И совсем бы было неплохо, если бы все участники ещё до всякого начала Балинт-группы имели достаточно долгий опыт разрешения своих личных проблем, занимаясь в группах самопознания, или проходя личный психоанализ. Если таковое невозможно, тогда я советую в работе со студенческими группами до разбора случаев провести подготовку по типу «групповой психотерапии» - на мой взгляд, в Балинт-группах со студентами это нужно считать не ошибкой, а необходимостью.


5. Зоны эффективности и результаты


Подобный подход к работе со студентами-психологами необходимо советовать потому, что для этого возраста самопознание является актуальной деятельностью (Speidel, 1977; Forche, 1979; Ermann, 1983). Это же относится и к работе со студентами-медиками, которых вряд ли можно отличить от студентов-психологов, разве что будущие врачи менее склонны к противоречиям (Beckmann, …, 1972). В работе с любой специфической Балинт-группой необходимо поэтому достаточно глубоко учитывать профессиональные особенности, так как без учёта руководителем общих профессиональных проблем участников в качестве главного социального «контекста» будут отсутствовать важные предпосылки для успешной работы над конкретным случаем. Конкретно это означает следующее: каждый руководитель, проводящий Балинт-группы со студентами, должен учитывать существующее в медицине ориентированное на болезнь образование будущих медиков, которое в первую очередь направлено на диагноз, нозологию и медикаментозную терапию, а в работе с будущими психологами – то, что во время своего университетского обучения они не входили в непосредственный контакт с клиентами, за исключением небольшой практики; учёба их ориентировалась главным образом на овладение статистикой и экстремальным опредмечиванием клиентов, выступающих для них в качестве объекта измерения.


Как видите, обе категории студентов привносят в Балинт-группу свой специфический тип профессиональной деформации, которую вначале необходимо обнаружить и откорректировать. И ещё более будет выражена профессиональная деформация у работающих врачей, так как она ещё осложняется долгим изучением медицины, к тому же усугубленным дополнительным последипломным образованием. Потому и продолжаются Балинт-группы с врачами очень долго, так как необходимо добиться желательной «существенной, хотя и ограниченной перестройки личности» (М. Балинт).


Не столь обременительны по времени Балинт-группы со студентами-психологами, так как участники их моложе, да и деформация студентов ещё не имеет столь жёсткой структуры, как у закончивших своё образование врачей.


Механизмы эффективности можно в принципе разделить на два различных процесса, которые находятся в полном согласии с балинтовским пониманием «обучения», а именно:
- снижение тревоги и воздействия механизмов защиты в том виде, как они в прямой форме проявляются в переносе на руководителя, группу и отдельных участников или косвенно – в бессознательном выборе случаев, в которые спроецированы свои собственные бессознательные проблемы
- формирование специфической «психосоциальной компетентности» (Ohlmeier D., Sandner D., 1979), в которой наиболее важным компонентом, на мой взгляд, является «эмпатическая компетентность». Сюда относится умение вчувствоваться в клиента, как и способность к дистанцированию от него. А ещё сюда относится способность эмоционально реагировать на переносы клиентов своим контрпереносом и умение использовать это для диагноза и анализа взаимоотношений (Luban-Plozza, 1974; Bauriedl, 1980).


Хорошие результаты, полученные в руководимых нами Балинт-группах, подтверждают это: как в оценке руководителя, так и при эмпирической проверке Гисен-тестом в переменной «Эмпатический образ по сравнению с представлением клиента о себе» отмечались значимые улучшения способности к сопереживанию (p < 0, 01), хотя и существовали значительные интериндивидуальные различия. При анализе результатов исследования язык участников группы чуть ли не всегда был «интенсивно ориентирован на клиента».


Такие благоприятные результаты явно говорят в пользу проведения Балинт-групп со студентами, независимо от того, будут ли они психологами или врачами. Балинтовская работа полезна повсюду там, где речь идёт о прояснении межличностных отношений. А это относится – mutatis mutandis – и к обучению юристов, учителей, социальных работников, медсестёр и медицинского обслуживающего персонала. Нам не стоит выжидать того времени, когда традиционное обучение этим профессиям приведёт к профессиональной деформации, а в подлинном смысле слова предотвращать подобного рода развитие, ведь «профилактика лучше лечения».


Резюме


Под Балинт-группой автор понимает место, в котором осознаются бессознательные интеракционные процессы. Автор делает различия между тремя уровнями отношений. Объясняются их особенности при работе с Балинт-группами студентов-психологов. А сюда относится предпочтение предъявлять сложные случаи, частые конфликты с группами и медицинскими учреждениями. При этом косвенно обнаруживаются и личные проблемы участников. Таким образом, поведение участников является защитой, причём тем, что защищается, будут присущие самим участникам неуверенность и страхи. Поэтому автор и советует проведение «начальной групповой психотерапии» до начала работы над конкретным случаем. Зона эффективности Балинт-группы затрагивает снижение тревоги и защит, а также формирование психосоциальной компетентности.